………………....                                       ………………

miejscowość                                               data        

Pan/Pani

……………………………………….

wychowawca świetlicy ………………….

ZWOLNIENIE

            Proszę o zwolnienie mojego dziecka …………………………………………………

                                                                                              (imię i nazwisko)

z zajęć w świetlicy szkolnej w dniu …………………….  w godzinach  ……………………………….

Powodem zwolnienia jest:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

            W czasie zwolnienia ponoszę całkowitą odpowiedzialność za opiekę nad moim dzieckiem.

………………………………………………

                                                           czytelny podpis matki/ojca lub prawnego opiekuna

zwolnienie_swietlica.doc