Winnica, dnia …………………………..

WNIOSEK O PRZYJĘCIE UCZNIA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

W ZESPOLE PLACÓWEK OŚWIATOWYCH w WINNICY w PSP IM. PROF. I. MOŚCICKIEGO  W WINNICY W ROKU SZKOLNYM  20...../20.....

Proszę o przyjęcie mojego dziecka ………………………………………………………………………… ucznia klasy ……………………… do świetlicy szkolnej.

Informacje o uczniu:

Proszę wpisać TAK lub NIE

Czas przewidywanej obecności dziecka w świetlicy:

Poniedziałek………………………….

Wtorek……………………………….

Środa…………………………………

Czwartek…………………………….

Piątek……………………………….

W przypadku jakichkolwiek zmian w sposobie odbioru lub powrotu dziecka informację w formie pisemnej przekażę nauczycielowi świetlicy. Wyrażam zgodę na korzystanie z danych osobowych podanych przy zapisie dziecka do szkoły, tj. ^*data urodzenia dziecka, ^*adres zamieszkania, ^*telefony kontaktowe do rodziców(opiekunów prawnych).

UPOWAŻNIENIE

Ja, ………………………………………..(imię i nazwisko rodzica), upoważniam do odbioru ze świetlicy szkolnej mojego dziecka, ………………………………………………(imię i nazwisko dziecka, klasa), następujące osoby (imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa):

1. ……………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………

                                                                                              …..………………………………

                                                                                   (czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna)